Недоношенный ребенок: развитие по месяцам, особенности ухода, осложнения, отставание в развитии. Ваш ребенок родился недоношенным Очень низкая масса тела

И. И. Мебелова

ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.

Впоследние десятилетия успехи неонатологии при­вели к значимому возрастанию показателя выжива­емости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоя­щее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни де­тей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери проис­ходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю не­делю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифферен­циацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы со­ответствовать этому количественному и качественному ро­сту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расхо­дует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому по­требность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у боль­шинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного разви­тия (ЗВУР) относительно гестационного возраста .

После периода замедленного роста в результате дефи­цита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catch­up growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в груп­пе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость ро­ста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональны­ми и морфологическими особенностями желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопут­ствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношен­ных детей относятся:

■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;

■ низкие запасы гликогена, жира;

■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоор­динированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;

■ пониженная кислотность желудочного сока;

■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;

■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость ки­шечной стенки ;

■ особенности эндокринной системы ЖКТ .

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и груд­ным молоком, имеет ключевое значение для развития пище­варительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увели­чения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длитель­ность парентерального питания и тем самым увеличива­ют риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питатель­ных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболоч­ки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо моду­лировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрица­тельный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рожде­нии, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологиче­ским и функциональным развитием легких . Извест­ный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличи­вает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные поли­ненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит пи­тания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется про­цесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на кон­центрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .

Нейропротективный эффект питания может быть и опос­редованный через противовоспалительный эффект, стиму­ляцию местного и общего иммунитета, через коммуникатив­ную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изу­чается .

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологи­ческого исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении ин­тенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответ­ствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским цере­бральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуаль­ного потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .

Лучшая клиническая практика вскармливания недоно­шенных детей сегодня следующая.

■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".

■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.

■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обо­гащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.

■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.

■ Доминирующий показатель оценки энтерального пи­тания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).

■ Учитывать особые клинические состояния недоно­шенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболиче­ская болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .

В настоящее время противопоказания к раннему назна­чению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно суже­ны. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотече­ние из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимаци­онные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толе­рантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотер­мия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .

Современная логистика энтерального питания недо­ношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перево­да ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель моло­зива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индиви­дуально, но желательно определиться с началом энтерально­го кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка на­чала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .

Следующий шаг: определить безопасный объем рас­ширения энтеральной нагрузки. По данным последних ис­следований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при от­сутствии увеличения частоты НЭК .

Несмотря на более высокое содержание белка, кало­рий в грудном молоке матерей недоношенных детей, ис­ключительное вскармливание грудным молоком не по­зволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной дина­мике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступле­ние белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и вита­мина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболиче­ский ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть це­левой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

■ Масса тела ребенка <1800 г.

■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и ми­нералы.

■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.

■ Начинать следует со стандартной фортификации.

■ При отсутствии соответствующего роста ребенка ис­пользуется индивидуализированная фортификация.

■ Может быть использована как целевая, так и контро­лируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей груд­ного молока связано с тем, что гидролизованный белок луч­ше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоно­шенного ребенка. Обогащение грудного молока показано не­доношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипо­трофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Остается открытым вопрос, как долго проводить обо­гащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекоменда­циям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребен­ка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного мо­лока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомен­дуется этапная схема искусственного вскармливания недо­ношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскарм­ливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

На этапе стационара рекомендуется использование гото­вых жидких стерильных специализированных смесей. Преи­мущество данных продуктов заключается в стерильности, от­сутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продук­та, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сыворо­точный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу амино­кислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточ­ной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для старто­вого вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сыворо­точный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что со­ответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Какие преимущества использования 100% сывороточно­го умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет мень­шую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной об­струкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается рань­ше достичь желаемого объема энтерального питания. Умерен­но гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что сни­жает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накаплива­ются в основном только в III триместре гестации и актив­но влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оп­тимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных де­тей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологиче­скую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношен­ных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания до­ношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармлива­ние недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но ис­ключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направлен­ных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расшире­ния энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .

Инесса Исааковна Мебелова

C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии

Должность: руководитель неонатального центра

Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

e - mail : inmebelova @ mail . ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely prema­ture infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influ­ence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiff­ness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovas­cular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interac­tions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pedi­atrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pedi­atric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth re­striction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a con­sensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.

26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and in­fection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with de­creased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of pre­term infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метабо­лическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.

35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutri­tional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Pro­gram. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nu­trition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nu­tritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for pre­term infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastroin­testinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.

49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein for­mula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

1

Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.

катамнез

состояние здоровья

очень низкая и экстремально низкая масса тела

диагностика

инвалидность

детский церебральный паралич

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.

2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.

3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.

4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.

Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .

В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.

Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.

Материал и методы исследования

Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).

Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).

Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.

Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.

В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.

Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).

Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.

Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).

Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.

В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.

В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).

Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.

Таблица 1

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7

Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19

В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура функциональных отклонений, n = 9

Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.

1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.

2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.

3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни

4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.

5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Рецензенты:

Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;

Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Мерзлова Н.Б., Курносов Ю.В., Винокурова Л.Н., Батурин В.И. КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙИ ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 121-125;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31160 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении

0 RUB

Ежегодно в мире 12,9 млн. детей рождаются недоношенными - это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего детей рождаются недоношенными в странах Африки - 11,9% среди всех новорожденных, в Северной Америке - 10,6%, в Австралии и новой Зеландии - 6,4%, в Европе 6,2%.

В России ежегодно недоношенными рождаются около 6%. При этом почти 60% всех случав преждевременных родов приходится на долю малышей с легкой степенью недоношенности- 32-36 недель беременности.

Однако, одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала являются эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой (от 1000г до 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Благодаря внедрению современных подходов к выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных, в последние годы произошло существенное снижение летальности и уменьшение ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.

Особенности оказания помощи недоношенным новорожденным с массой тела менее 1500 г в родильном зале

С целью стабилизации гемодинамического статуса ребенка, профилактики некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса и врожденной анемии, сразу после извлечения из полости матки всем недоношенным новорожденным проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения; в том случае, когда отсроченное пережатие невозможно по состоянию матери или ребенка, проводится «милкинг» - сцеживание пуповины по направлению к ребенку в течение 20 секунд перед ее пережатием и пересечением.

Одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей является профилактика гипотермии. Для этого при ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале повышается до 26-28С. Уже в первые 30 секунд жизни, новорожденному проводятся мероприятия по обеспечению тепловой защиты: туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку, поверхность головы ребенка дополнительно защищается от потери тепла при помощи пеленки или шапочки.

Другим необходимым элементом ранней стабилизации глубоко недоношенного ребенка является проведение респираторной терапии, которая обеспечивала бы создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни отсутствует регулярное спонтанное дыхание, ребенку проводится маневр «продленного вдоха» для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. Новорожденным гестационного возраста 26 недель и менее, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, в первые 15 минут жизни проводится профилактическая терапия сурфактантом. С ранней терапевтической целью введение сурфактанта выполняется всем новорожденным с гестационным возрастом менее 32-х недель при появлении симптомов, свидетельствующих о реализации у них тяжелого респираторного дистресс- синдрома в виде нарастания дыхательных нарушений появления потребности в дополнительной подаче кислорода. До получения результатов обследования ребенку уже в родильном зале назначается эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией, а также для улучшения функции дыхания и профилактики развития хронических заболеваний легких, вводится кофеин.

Транспортировка недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г из родильного зала в отделение интенсивной терапии

Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ из родильного зала в отделение интенсивной терапии проводится в пластиковой пленке, в транспортном инкубаторе, обеспечивающем поддержание оптимальных температуры и влажности, под контролем пульсоксиметрии. Во время транспортировки ребенку продолжается респираторная терапия с непрерывным поддержанием остаточного давления в легких.

Особенности выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г в отделении реанимации и интенсивной терапии

После поступления ребенка с ЭНМТ и ОНМТ в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые часы жизни ребенку проводится целый ряд мероприятий по стабилизации состояния: контроль температуры тела, взвешивание не вынимая ребенка из инкубатора, введение сурфактанта в легкие при наличии показаний (если не было выполнено в род. зале); профилактика гипервениляции и избыточного поступления кислорода - гипероксии (контроль уровня сатурации кислорода (SpO2) который должен составлять 90-95%); обеспечение непрерывного поступления жидкости и питательных веществ (углеводов, аминокислот, жировых эмульсий, витаминов и микроэлементов через венозный катетер, контроль содержания глюкозы в крови, контроль показателей артериального давления.

Очень важным условием стабилизации глубоконедоношенного ребенка в первые часы жизни является снижение уровня сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума (защита от света, шума, боли, тактильных раздражителей). С этой целью используются помещение в укладку «гнездо» для придания ребенку положения повторяющего позу плода в утробе матери, светоизолирующая накидка на инкубатор.

Немаловажным фактором стабилизации состояния новорожденного с массой тела менее 1500 г является молозиво матери, которое в объеме нескольких капель дается за щечку ребенку сначала в родильном зале, а затем в отделении интенсивной терапии в течение первых часов жизни. В возрасте 6 часов жизни начинается пробное трофическое энтеральное питание с постепенным увеличением объема в последующие дни под контролем усвоения. Новорожденные дети кормятся преимущественно нативным материнским молоком, которое мать ребенка сцеживает, приходя в отделение. В случае нехватки материнского молока докорм осуществляется молочными смесями, адаптированными для выхаживания глубоконедоношенных новорожденных. Начиная с 14 дня жизни ребенка, когда материнское молоко становится более зрелым, для дополнительной дотации нутриентов, материнское молоко обогащается с помощью специальной добавки, фортификатора. Это позволяет сохранить все преимущества грудного вскармливания с одной стороны и обеспечить повышенные потребности глубоко недоношенного малыша в нутриентах, таких как белок, кальций, фосфор, железо и микроэлементы, быстро растущего, с другой.

Для создания психо-эмоциональной связи между родителями и ребенком, а также для формирования на поверхности кожи малыша защитной оболочки из сапрофитных микроорганизмов, которые населяют поверхность кожи родителей, всем глубоконедоношенным новорожденным проводятся сеансы «кенгуру», во время которых ребенок выкладывается кожа к коже на грудь матери или отцу. После стабилизации состояния уже на первой неделе жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии один раз в несколько дней проводится купание ребенка при участии родителей.

Среди заболеваний, которые могут развиваться неонатальном периоде, и в исходе периода новорожденности и оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни ребенка, в некоторых случаях являясь причиной инвалидизации детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, следует выделить:

• респираторный дистресс синдром;
• инфекционно-воспалительные заболевания, такие как пневмония (воспаление легких) и сепсис (бактериальная инфекция крови);
• бронхо-легочную дисплазию;
• гемодинамически-значимый функционирующий артериальный проток;
• перинатальное поражение центральной нервной системы (внутрижелудочковое кровоизлияние III степени или перивентрикулярная лейкомаляция),
• а также ретинопатию недоношенных.

Терминология. Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) - это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.

Может использоваться термин постконцептуальный возраст - предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 мес. 3 нед.), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели. В подобной ситуации иногда используют термин постменструальный возраст для описания этой же комбинации - срок гестации плюс постнатальный возраст. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо, особенно в первые месяцы жизни, для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимого и важного компонента характеристики общего состояния недоношенного новорожденного) истинной зрелости данного ребенка. Известно, что мышечный тонус, появление безусловных рефлексов новорожденного, поведенческие реакции имеют принципиальные различия в зависимости от срока развития в неделях.

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология:

все дети с массой тела <2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

2 5 0 0 - 1 5 0 0 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);

1 5 0 0 - 1 0 0 0 г-с очень низкой массой тела (ОНМТ);

1 0 0 0 г - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1 0 0 0 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 5 0 0 - 9 9 9 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 1 6 8 часов (7 суток).

Классификация. Использование ранее существовавшей в отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев (Дементьева Г.М., 1978; Медведев М.В., 1998) встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий - доношенный новорожденный.

В настоящее время при установлении диагноза недоношенный новорожденный указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный - 28 недель).

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Методы оценки гестационного возраста изложены в главе III.

По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:

большие для данного гестационного возраста (БГВ);

соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

малые для гестационного возраста (МГВ).

Идея этой классификации заключается не в чисто академическом интересе, в ней заложен глубокий клинический смысл. Каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденное™. Таким образом, распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми, у которых клиническая картина различных заболеваний часто схожа. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги на пути осмысления патологии и диагностики заболевания. Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как следствия постги-поксического состояния, не принимая во внимание возможных у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерных для детей, малых к сроку беременности, которые также могут вызвать синдром возбуждения и требуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС. Если же мы будем основываться на указанной классификации (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный - 28 недель, МГВ (или БГВ, СГВ).

Для постнатальной оценки соответствия физического развития ребенка его гестационному возрасту используют специальные таблицы (табл. 8.1 и табл. 3.16).

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве про-мышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных

родов в Санкт-Петербурге - 7,4-6,7% (1999-2002). В США из 3,7 млн ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1 , 1 % - родившиеся ранее 32 нед. и с массой тела менее 1 2 5 0 г.

Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи: мониторинга жизненно важных функций, правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций.

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока ге-стации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 нед. гестации) составляют только 1 % от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1 5 0 0 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности (табл. 8.2).

Данная таблица в настоящее время имеет историческое значение, однако интересна для отслеживания темпов снижения смертности недоношенных детей в США (табл. 8 . 2) и сопоставления этого показателя с отечественными данными (табл. 8.3).

Термин «недоношенность» применяется, когда ребенок появляется на свет раньше 37 недели беременности с массой тела ниже 2,5 кг. Если малыш весит менее 1,5 кг – это экстремальный показатель и глубокая недоношенность.

Недоношенные дети нуждаются в медицинской помощи и требуют особых условий, так как из-за раннего появления на свет у них еще не работают большинство органов.

Как происходит выхаживание недоношенных малышей, с какой недели срока и с какого веса их можно спасти?

Перечень этапов выхаживания новорожденных

Процесс выхаживания занимает от нескольких недель до пары месяцев . На итоговое время влияет степень недоношенности, общее состояние малыша, наличие патологий. Высокие шансы на выживание и полноценное развитие имеют новорожденные, которые находятся в перинатальных центрах.

В обычных родильных домах многое необходимое для надлежащего выхаживания преждевременного родившегося ребенка часто отсутствует.

Первый: выхаживание в реанимации

Это самая важная и критичная стадия жизни малыша. Важную роль на этом этапе играет скорость принятия решения. Цель первого этапа выхаживания – исключение развития осложнений и опасных для жизни ситуаций . После того, как малыша извлекли из утробы матери и перерезали пуповину, его кладут на теплые пеленки и обсушивают. Все медицинские манипуляции проводятся на теплом столике, который поддерживает определенную температуру схожую с внутриутробным теплом.

В реанимацию ребенка отправляют по медицинским показателям. Здесь ребенка помещают в кувез. Это своеобразный инкубатор для новорожденных, который по форме напоминает стеклянный короб с отверстиями. Внутри инкубатора всегда поддерживается заданная температура и влажность.

Ребенку в кувезе подключают датчики, которые поддерживают и контролируют работу легких, пищеварительной системы, также эти устройства измеряют артериальное давление.

СПРАВКА! Показатели температуры и влажности в кувезе зависят от веса малыша. Так, при массе в 1 кг температура составляет +34 градуса, влажность 60%. При весе в 1,5 кг – +32 градуса и 70% влажности.

Медицинская помощь недоношенному малышу в отделении реанимации включает:

• Контроль дыхания. У недоношенных часто развивается патология легких – болезнь гиалиновых мембран (у детей с весом до 1 кг). Для устранения проблемы подключается аппарат ИВЛ – устройство предназначено для подачи в легкие газовой смеси.
• Кожа у недоношенных тонкая, высок риск потери влажности. В кувезе малышей только протирают влажными тампонами. Вся аппаратура подвешивается с помощью датчиков-клипс или прикрепляется к пальцам или мочкам ушей, так как ленты для измерения давления способствуют сильному натиранию.
• Лекарства. Лекарственные препараты вводятся через пупочную вену или через вену на руках.

Второй: интенсивная терапия

На этот этап ребенка переводят после нормализации массы тела. Цель второго этапа выхаживания – скорейший рост и набор веса, нормализация психосоматических функций . В интенсивной терапии мама и малыш находятся вместе в палате. За каждой палатой закрепляется 1-2 медсестры, которые контролируют состояние новорожденного.

В этом отделении можно провести от нескольких недель до месяцев. В палате продолжается контроль за температурой тела младенца. По динамике улучшений состояния назначается такой метод, как «метод кенгуру». Он подразумевает прямой контакт матери и ребенка.

1. Малыша кладут на грудь мамы примерно на 20 минут, сверху укрывают одеялом, на голову надевают шапку.
2. Метод позволяет стабилизировать теплообмен, благотворно влияет на психическое состояние.
3. В дальнейшем временной интервал увеличивают. Педиатры советуют продолжать выполнять «метод кенгуру» и в домашних условиях.

ВАЖНО! «Метод кенгуру» разрешено применять только после того, как медицинские показатели новорожденного стабилизируются (отсутствие судорог, стабильное дыхание, артериальное давление и сердечный ритм).

Третий: дома под присмотром врачей

3 этап возможен, если нет угрозы для жизни ребенка и критические показатели веса побеждены. Цель третьего этапа выхаживания – добор массы естественным путем . В первый день после выписки домой приходят медсестра и доктор. Далее в течение месяца медсестра будет приходить 2 раза в неделю, врач-педиатр 2 раза в месяц.

Дома также важно соблюдать тепловой режим и контролировать влажность воздуха. Температура в комнате не должна 20 градусов, идеальные показатели: 20-22 градуса. Влажность воздуха 60-70%.

Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Спасти и выходить новорожденного можно, если он родился на сроке от 28 недель . Это считается глубокой недоношенностью, но такие дети уже жизнеспособны. При надлежащем уходе они быстро набирают вес, адаптируются. Передовое медицинское оборудование позволяет выхаживать детей с весом от 500 г.

Спасение недоношенного малыша начинается уже в родзале. Реаниматологи и неонатологи проводят профилактику асфиксии: специальным прибором органы ребенка очищают от слизи.

Если нет дыхания, малыша подключают к аппарату ИВЛ. После нормализации дыхания и сердечного ритма ребенка помещают в кувез.

Общие начальные действия для выхаживания ребенка с низкой массой тела:

1. Обтирание и сушка кожи.
2. Обертывание в стерильную нагретую пленку.
3. Дополнительная защита головы от потери тепла.

Особенности реабилитации малышей с экстремально низким весом

Так со скольки недель можно выходить недоношенного новорожденного? Выходит можно с 28 недели и выше. Если ребенок родился раньше 28 недель, а его масса тела меньше 1 кг, создаются особые условия. В первые минуты жизни малыша сразу помещают в герметичный пакет (все тело кроме головы) . Голова остается на поверхности, ее дополнительно укутывают для согревания.

Перед помещением в пакет к правому запястью ребенка крепят датчики измерения давления, пульса, температуры.

Внимание! В кувезе позднее проводится комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию дыхания и сердечного ритма. Это создание подходящего температурного режима.

А также проводиться:

• дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли или эндотрахеально;
• питание парентеральным путем (при слабой сосательной активности) или при помощи зонда;
• восполнение потерь жидкости;
• антибактериальная терапия.

Недоношенные дети имеют высокие шансы на жизнь и полноценное развитие при своевременном и правильном оказании помощи. Если есть риск преждевременных родов, «прикрепитесь» к перинатальному центру заранее . Состояние малыша во многом зависит от здоровья и настроения матери, относитесь к своему состоянию со всей серьезностью.